Медико-экономическая экспертиза проводится нашими специалистами-экспертами с многолетним опытом работы в сфере ДМС.

Наши сотрудники проводят следующие виды контроля:

Медико-экономический контроль

В его рамках оцениваются все случаи оказания помощи по названному виду страхования. Реестры счетов проверяются на соответствие порядку информобмена в сфере ОМС. Идентифицируются лица, застрахованные конкретной страховой медорганизацией. Проверяется соответствие оказанной помощи по договору, программе и лицензии на меддеятельность, обоснованность применения тарифов на услуги, расчета их стоимости.

При медико-экономическом контроле проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи в целях:

• проверки реестров счетов на соответствие установленному порядку информационного обмена.
• идентификации лица, застрахованного конкретной страховой медицинской организацией (плательщика);
• проверки соответствия оказанной медицинской помощи:
  • программе медицинского страхования;
  • условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи;
  • действующей лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности;
• проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги, расчета их стоимости в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи и договором на оказание и оплату медицинской помощи;
• установления отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи.

Медико-экономическая экспертиза

В ходе медико-экономической экспертизы устанавливается соответствие фактических сроков оказания помощи, объема предъявленных к оплате услуг записям в учетно-отчетной, а также первичной медицинской документации.

Медико-экономическая экспертиза осуществляется в виде:

• целевой медико-экономической экспертизы;
• плановой медико-экономической экспертизы.

Целевая медико-экономическая экспертиза проводится в случаях:

• повторных обращений по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней — при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней — при повторной госпитализации;
• заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи;
• получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность медицинской помощи в медицинской организации.

При проведении плановой медико-экономической экспертизы оцениваются:

• объем оказанной медицинской организацией медицинской помощи и его соответствие программы страхования.
• частота и характер нарушений медицинской организацией порядка формирования реестров счетов.

Заявка на проведение экспертизы

• Форма №1

• Форма №2

Приказ ФФОМС от 04.02.2020 №24
«Об утверждении формы и порядка представления отчета об использовании средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования для софинансирования расходов медицинских организаций государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в соответствии с территориальными программами обязательного медицинского страхования, на оплату труда врачей и среднего медицинского персонала»

Файл: Загрузить

Приказ ФФОМС от 25.03.2019 № 50
«Об установлении формы и порядка ведения отчетности N ЗПЗ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования»

Файл:Загрузить

Приказ ФФОМС от 13.12.2011 № 230 (ред. от 24.12.2015)
«Об утверждении Порядка ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи территориальным фондом обязательного медицинского страхования и размещения его на официальном сайте территориального фонда обязательного медицинского страхования в сети «Интернет»

Файл:Загрузить

Письмо ФФОМС от 13.12.2019 N 17151/26-1/и
«В дополнение к Методическим рекомендациям по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования»
(вместе с «Инструкцией по группировке случаев, в том числе правила учета классификационных критериев, и подходам к оплате медицинской помощи в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования «)

Файл:Загрузить

Приказ ФФОМС от 28.03.2012 № 61 (с изм. от 09.04.2013)
«О Совете директоров фондов обязательного медицинского страхования»

Файл:Загрузить

Приказ ФФОМС от 16.04.2012 № 73
«Об утверждении Положений о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования»

Файл: Загрузить

Приказ ФФОМС от 26.05.2016 № 105
«Об утверждении порядка и форм представления отчетности о реализации мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования и использовании предоставленных средств для их финансового обеспечения»

Файл: Загрузить

Приказ ФФОМС от 21.11.2018 № 247
«Об установлении Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения»

Файл: Загрузить

Приказ ФФОМС от 29.11.2018 № 260
«Об утверждении форм и порядка представления отчетности об объеме и стоимости медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями, оказанной медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования»

Файл: Загрузить

Приказ ФФОМС от 27.03.2019 № 54
«О порядке использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования»

Файл: Загрузить

Приказ ФФОМС от 28.02.2019 № 36
«Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»

Файл: Загрузить

Приказ ФФОМС от 30.08.2019г. № 173
О внесении изменений в приказ ФФОМС от 7 апреля 2011 г. № 79

Файл:Загрузить

Методические рекомендации по способам оплаты на 2018 год, Инструкция по группировке, Группировщики
В архиве имеется ряд документов Министерства здравоохранения РФ и Федерального фонда ОМС по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования. Здесь можно посмотреть основные правила по группировке случаев, в том числе правила учета дополнительных классификационных критериев, и подходам к оплате медицинской помощи в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования.
Здесь же имеются файлы группировщиков по круглосуточному и дневному стационарам.
Материал будет интересен экономическим службам медицинских организаций и врачам.

Файл: Загрузить

Письмо Федерального фонда ОМС от 10.06.2016г. №4784/80-1/и
Письмо Федерального фонда обязательного медицинского страховани от10.06.2016г. №4784/80-1/и о применении Правил ОМС.

Файл:Загрузить

Информационное Письмо ФФОМС от 10.06.2014 N 3109/30/и
«Об обеспечении информированности застрахованных лиц о правах при получении медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования»

Файл:Загрузить

Приказ ФФОМС от 31.12.2013 N 294
«Об утверждении формы отчетности» (вместе с «Порядком предоставления отчетной формы «Отчет об информационном сопровождении застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи»)

Файл:Загрузить

Письмо ФФОМС от 19.12.2012 N 9732/30-5/и
«О порядке определения последствий неисполнения медицинской организацией обязательств по оказанию медицинской помощи”

Файл: Загрузить

Письмо ФФОМС от 20.04.2012 N 2776/30-2/и
«О порядке применения штрафных санкций к страховым медицинским организациям»

Файл: Загрузить

Методические указания Федерального фонда ОМС от 30.12.2011г.
«О представлениb информации в сфере обязательного медицинского страхования.»

Файл: Загрузить

Приказ ФФОМС от 16.08.2011 N 146
«Об утверждении форм отчетности» (вместе с «Указаниями по заполнению формы «Отчет о деятельности медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования», «Указаниями по заполнению формы отчетности «Отчет о деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования»)

Файл: Загрузить
Документы 1 — 20 из 21
Начало | Пред. | 1 2 | След. | Конец

Часть 1. По срокам проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, принятия решений и принимаемых мер по результатам контроля

Вопрос 1. Как установить сроки проведения медико-экономического контроля?
Ответ.
Установление сроков проведения медико-экономического контроля, который должен проводиться непрерывно, является ограничительной мерой.
Вопрос 2.
Как установить сроки проведения медико-экономической экспертизы?
На основании чего осуществляется отбор для плановой медико-экономической экспертизы?
Ответ.
Сроки проведения целевой медико-экономической экспертизы обусловлены сроками выявления поводов для нее, предусмотренных пунктом 14 Порядка:
а) повторных обращений по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней — при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней — при повторной госпитализации;
б) заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи.
в) получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность медицинской помощи в медицинской организации.
Отбор для плановой медико-экономической экспертизы проводится на основании пункта 17 Порядка.
Вопрос 3.
В каких случаях плановая медико-экономическая экспертиза может осуществляться в течение года после предъявления счетов на оплату?
Ответ.
В соответствии с пунктом 15 Порядка плановая медико-экономическая экспертиза осуществляется по счетам, предоставленным к оплате в течение месяца после оказания застрахованному лицу медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, на основании проведенного медико-экономического контроля.
В соответствии с пунктом 16 Порядка выявляются характер, частота и причины нарушений прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи <…>, в том числе оцениваются показатели, которые объективно не могут попасть в месячный срок (например, повторная госпитализация <…>), информация о которых накапливается в страховой медицинской организации и территориальном фонде обязательного медицинского страхования по результатам медико-экономического контроля и медико-экономической экспертизы.
Поэтому страховая медицинская организация и / или территориальный фонд могут принять решение о проведении плановой медико-экономической экспертизы в медицинской организации, где чаще всего распространено данное явление (дефект, нарушение), в течение года после оказания медицинской помощи застрахованному лицу, что и подразумевает формулировка «в иных случаях».
Вопрос 4.
Возможно ли в срок 1 месяц организовать проведение экспертизы качества медицинской помощи с учетом проведения медико-экономического контроля, запроса первичной медицинской документации, участия эксперта качества медицинской помощи, согласования результатов с медицинской организацией?
Ответ.
Организационные мероприятия: запрос и анализ предоставленных в соответствии с пунктом 53 Порядка материалов, необходимых для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, информации — это фактически уже экспертиза, которая должна быть начата в течение месяца. Таким образом, экспертиза качества медицинской помощи уже будет считаться начатой в течение месяца. При оформлении акта в этом случае следует будет указать сроки проведения экспертизы как «в период с ________ по ________ «.

Прямая связь (зависимость) между проведением (или последовательностью проведения) медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи нормативными правовыми актами в сфере обязательного медицинского страхования не установлена.
Порядком предусмотрено обсуждение с лечащим врачом и руководством медицинской организации предварительных результатов экспертизы качества медицинской помощи (пункт 83), что подчеркивает общую направленность мероприятий по контролю на улучшение качества оказываемой в сфере обязательного медицинского страхования медицинской помощи. Согласование результатов экспертизы не регламентировано и не требуется.
Существующая нормативная правовая база позволяет в достаточное мере однозначно оценить качество оказанной застрахованному лицу медицинской помощи и при необходимости применить к медицинской организации меры экономического воздействия.
Вопрос 5.
Есть ли ограничения в сроках целевой экспертизы качества медицинской помощи по поводам, указанным в пункте 26 Порядка, и не приведет ли к затягиванию сроков экспертизы качества медицинской помощи до бесконечности выполнение требований абзаца 3 указанного пункта?
Ответ.
«Затягивание сроков вплоть до бесконечности» возможно при невыполнении территориальным фондом задач, возложенных на него пунктом 6.3 главы II Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Минздравсоцразвития РФ от 21.01.2011 № 15н: «Создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования».
Кроме того, в пункте 26 Порядка говорится и о случаях, когда не только по жалобе застрахованного лица, а например, при проведении проверки территориальным фондом появляется необходимость проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи и после одного года.
Вопрос 6.
Какой страховой медицинской организацией проводятся мероприятия по жалобам застрахованных лиц на качество медицинской помощи в предшествующие периоды времени, например, 1-2 года назад от момента получения жалобы?
Ответ.
Мероприятия, в том числе целевую экспертизу качества медицинской помощи по жалобе застрахованного лица, действия по защите его прав проводит страховая медицинская организация, в которой застрахованное лицо застраховано на момент поступления жалобы.
Вопрос 7.
Как «стыкуются» сроки в пунктах Порядка 44 и 45?
Ответ.
В соответствии с пунктом 44 Порядка территориальный фонд направляет оформленные актом результаты проведения реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию в срок не позднее 20 рабочих дней после окончания проверки. Страховая медицинская организация и медицинская организация обязаны рассмотреть указанные акты в течение 20 рабочих дней с момента их получения. На основании пункта 45 Порядка страховая медицинская организация и медицинская организация в случае отсутствия согласия с результатами проведенной реэкспертизы направляют в территориальный фонд подписанный акт с протоколом разногласий не позже 10 рабочих дней с даты получения акта.

Таким образом, при отсутствии согласия медицинской организации и страховой медицинской организации с результатами проведенной реэкспертизы срок направления в территориальный фонд обязательного медицинского страхования подписанного акта с протоколом разногласий составляет не более 10 рабочих дней с даты получения акта. При согласии медицинской организации и страховой медицинской организации с результатами проведенной реэкспертизы указанный выше срок составляет 20 рабочих дней.
Вопрос 8.
Каков механизм запроса первичной медицинской документации в медицинской организации для проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, и какова форма запроса?
Ответ.
Необходимости в форме запроса нет, так как обязанность медицинской организации предоставлять необходимую для контроля документацию предусмотрена Законом (пункт 3 части 2 статьи 20).
Вопрос 9.
Что делать в тех случаях, когда в установленные пунктом 58 Порядка сроки медицинская организация не возвращает в страховую медицинскую организацию / территориальный фонд обязательного медицинского страхования подписанные акты?
Ответ.
В случаях, когда в установленные сроки медицинская организация не возвращает в страховую медицинскую организацию / территориальный фонд обязательного медицинского страхования акты, подписанные руководством медицинской организации, делается вывод об отсутствии у медицинской организации намерений в установленные сроки оспаривать какие-либо выводы, оформленные актом, в том числе санкции за выявленные нарушения.
Пунктом 4.12 Типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Минздравсоцразвития РФ от 24.12.2010 г. № 1184н, установлена обязанность медицинской организации проводить сверку расчетов со страховой медицинской организацией, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате оказанной медицинской помощи, подтверждающий сумму окончательного расчета СМО, в том числе по результатам актов медико-экономического контроля, актов медико-экономической экспертизы, актов экспертизы качества медицинской помощи.
Вопрос 10.
Почему не предусмотрено предварительное согласование результатов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующими актами, между руководителями медицинской организации и страховой медицинской организации?
Ответ.
Нормативное регулирование в сфере обязательного медицинского страхования определяет единообразное исполнение субъектами и участниками обязательного медицинского страхования нормативных правовых актов, в том числе Порядка.
Одной из целей контроля в соответствии с пунктом 5.3. Порядка является предупреждение дефектов медицинской помощи, в том числе в результате невыполнения и / или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и / или стандартов медицинской помощи.
В настоящее время существует нормативная правовая база, позволяющая в достаточное мере однозначно оценить качество оказанной застрахованному лицу медицинской помощи и при необходимости применить к медицинской организации меры экономического воздействия, имеющие большую эффективность, чем разъяснения и предварительные согласования.

Многократная пересылка актов и других документов займет рабочее время работников медицинских и страховых медицинских организаций, территориальных фондов и не улучшит качество оказанной медицинской помощи.
Часть 2. По объемам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи
Вопрос 1.
Каким образом рассчитываются объемы проверок при плановой медико-экономической экспертизе?
Ответ.
Объемы проверок при плановой медико-экономической экспертизе рассчитываются в процентах от числа принятых к оплате счетов по законченным случаям лечения за проверяемый период времени (например, месяц).
Годовой объем медико-экономических экспертиз рассчитывается, исходя из плана проверок медицинских организаций и количества принятых к оплате счетов за проверяемые периоды времени.
При оплате амбулаторно-поликлинической помощи по посещениям, расчет количества медико-экономических экспертиз следует осуществлять, исходя из среднего количества посещений на 1 пациента (по предыдущему году).
Вопрос 2.
Подлежат ли изменению объемы плановых экспертиз качества медицинской помощи?
Ответ.
Минимальные объемы плановых экспертиз качества медицинской помощи определены Порядком и изменениям не подлежат.
Часть 3. О поводах экспертиз
Вопрос 1.
Является ли непредставление медицинской организацией без уважительных причин первичной медицинской документации поводом для плановой медико-экономической экспертизы?
Ответ.
Непредставление без объективных причин первичной медицинской документации, дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи — не повод для медико-экономической экспертизы, а дефект оформления медицинской документации в медицинской организации (раздел 4 приложения 8 Порядка).
Вопрос 2.
На основании какого документа устанавливается периодичность документальных проверок территориальным фондом организации обязательного медицинского страхования страховой медицинской организации?
Ответ.
В соответствии с пунктами 5.3. и 5.4 приказа Минздравсоцразвития РФ от 24.12.2010 № 1185н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении ОМС на 2011 год» территориальный фонд вправе осуществлять: контроль деятельности страховой медицинской организации по заключению договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, выполнению условий данных договоров, использованию средств обязательного медицинского страхования, организации обязательного медицинского страхования, защите прав застрахованных лиц, а также проверку достоверности учетно-отчетных сведений, направляемых в территориальный фонд; плановые проверки деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования.
Вопрос 3.
На основании каких документов можно судить о показателях деятельности медицинской организации, ее структурных подразделений и по профильным направлениям деятельности при подготовке к тематической экспертизе качества медицинской помощи?
Ответ.
Выбор тематики для тематической экспертизы качества медицинской помощи осуществляется страховой медицинской организацией или территориальным фондом по результатам медико-экономического контроля и медико-экономической экспертизы.

Документация о внутреннем контроле качества медицинской помощи предоставляется по запросу и также должна содержать текущие показатели деятельности медицинской организации.
Вопрос 4.
Не является ли проведение очной экспертизы качества медицинской помощи вмешательством в лечебный процесс? Каким образом оформляется акт экспертизы качества медицинской помощи, когда неизвестна окончательная стоимость страхового случая?
Ответ.
Очная экспертиза качества медицинской помощи, проводимая экспертом качества медицинской помощи, включенным в реестр экспертов качества медицинской помощи, в период оказания медицинской помощи и с уведомлением администрации медицинской организации позволяет во многих случаях избежать конфликтных ситуаций, возникающих между медицинскими организациями, страховыми медицинскими организациями и территориальными фондами при разборе обращения застрахованного лица, неудовлетворенного оказанной медицинской помощью.
В большинстве медицинских организаций существуют положения о консультативной работе или другие локальные акты, предусматривающие привлечение специалистов сторонних организаций к проведению консультаций, консилиумов и клинических разборов.
При соблюдении условий, предусмотренных Порядком, предотвращается или минимизируется отрицательное влияние на состояние здоровья застрахованного лица дефектов медицинской помощи, реализуется его право на получение бесплатной медицинской помощи надлежащего качества.
В соответствии со статьей 58 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (№ 5487-1 от 22.07.1993 г.) рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом, за исключением экстренных случаев, угрожающих жизни больного, соответственно вмешательство в лечебно-диагностический процесс эксперта качества медицинской помощи не представляется возможным при условии соблюдения законодательства Российской Федерации.
Применение мер к медицинской организации осуществляется после проведения экспертизы качества медицинской помощи по законченному случаю лечения.
Часть 4. О работниках, осуществляющих медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи
Вопрос 1.
Будут ли разработаны требования к подготовке специалистов, осуществляющих медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи?
Ответ.
Для подготовки и переподготовки специалистов, осуществляющих контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, Федеральным фондом обязательного медицинского страхования заключен государственный контракт на выполнение прикладной научно-исследовательской работы по теме: «Разработка образовательной программы подготовки специалистов, осуществляющих контроль объема и качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования», на основе которой в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, будет осуществлен выбор образовательных учреждений высшего профессионального образования, готовых осуществлять подготовку и переподготовку указанных специалистов.

В настоящее время повышение квалификации специалистов, осуществляющих контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, на период до 2012 г. осуществляется в рамках государственного стандарта послевузовской профессиональной подготовки специалистов по медицинской специальности: «Организация здравоохранения и общественное здоровье», в том числе в рамках Плана повышения квалификации специалистов территориальных фондов обязательного медицинского страхования на 2011 год, который направлен в территориальные фонды.
Вопрос 2.
Как следует оформлять акты по результатам контроля с соблюдением анонимности / конфиденциальности?
Ответ.
В составляемом акте возможно указание только кода (идентификационного номера) эксперта качества медицинской помощи. Все прочие сведения могут быть предоставлены при обращении заинтересованных организаций и лиц.
Требования к конфиденциальности при организации доступа к сведениям, включенным в реестры экспертов качества медицинской помощи, учтены при разработке «Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядок информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования» (приказ ФОМС от 07.04.2011 № 79).
В практической реализации Порядка особую ценность положение о соблюдении анонимности / конфиденциальности экспертов качества медицинской помощи приобретает при реэкспертизе и рассмотрении территориальным фондом спорных и сложных экспертных случаев.
Часть 5. О приложении 8 Порядка (перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).
Вопрос 1.
Планируется ли единое распределение нарушений / дефектов перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), выявляемых при медико-экономическом контроле, медико-экономической экспертизе и экспертизе качества медицинской помощи?
Ответ.
Указанное распределение планируется в рамках внесения изменений в отчетную форму №ПГ.

Вопрос 2.
Должно ли учитываться согласие врача при установлении нарушения, ограничивающего доступность медицинской помощи для застрахованных лиц — «…на выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации»?
Ответ.
Указанная норма закреплена пунктом 2) статьи 30 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года № 5487-1.

Вопрос 3.
Кто и каким образом определяет дефект медицинской помощи / нарушение при оказании медицинской помощи в случае госпитализации застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях или в дневном стационаре, в силу тяжелого состояния пациента, возраста и других объективных причин?
Ответ.
В соответствии с требованиями нормативных правовых актов определение причин необоснованной госпитализации застрахованного лица находится в компетенции эксперта качества медицинской помощи, являющегося в соответствии с частью 7 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» врачом — специалистом, имеющим высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, включенный в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи.
Вопрос 4.
Что подразумевается под следующим нарушением: «Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу, получившему полис ОМС на территории другого субъекта РФ»?.
Ответ.
В данном контексте подразумеваются случаи, когда медицинская помощь застрахованному лицу, получившему полис ОМС на территории другого субъекта РФ включается в иной счет, чем формируемый в соответствии с разделом XII Порядка.
Вопрос 5.
Каким образом устанавливается следующее нарушение: «Дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача (оказание медицинской помощи в период отпуска, учебы, командировок, выходных дней и т.п.)»?
Ответ.
Указанное нарушение устанавливается согласно Трудовому Кодексу и правилам внутреннего трудового распорядка медицинской организации.
Вопрос 6.
Каким образом устанавливается введение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации?
Ответ.
Указанный вопрос регламентируется «Общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядком информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования» (приказ ФОМС от 07.04.2011 № 79).
Вопрос 7.
Почему является нарушением включение в реестр счетов параклинических услуг, оказанных застрахованному лицу в других медицинских организациях в рамках стандартов медицинской помощи?
Ответ.
Так называемая «параклиническая услуга» не является единицей учета медицинской помощи (Приложение № 1 к типовому договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24.12.2010 № 1184н).