Калининская А.А.1, Горохова Т.А.2
1 ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздравсоцразвития России, Москва
2 Противотуберкулезный диспансер, Московская область, г. Королев.

Резюме. В статье представлен анализ использования коечного фонда в ПТД в г. Королев (базовая территория). Оценена обоснованность госпитализации изучаемого контингента в стационарное отделение ПТД, в зависимости от места жительства, установлена целесообразность лечения каждого конкретного больного в дневном стационаре.

Госпитализированными больными в стационар ПТД было проведено 68243 койко-дня (суммарно в 2004-2008 гг.). Средняя длительность госпитализации составила 70,4 дня. Экспертиза установила, что суммарно во всех группах больных можно сократить 21,7% проведенных койко-дней. В их числе на этапе дифференцированной диагностики – 39,9%, в фазе продолжения лечения 86,9% больных могли бы долечиваться в ДС; 13,1% амбулаторно у участкового фтизиатра. Сроки лечения всех больных, госпитализированных в стационар ПТД для прохождения интенсивной фазы химиотерапии, экспертами были признаны обоснованными. Расчеты показали, что из 60 имеющихся коек в базовом ПТД возможно сократить за счет рационализации лечебно-диагностического процесса 13 коек. Экономический эффект от рационализации использования коечного фонда ПТД составил 2,6 млн. рублей в год.

По данным экспертных оценок, расчетная потребность в койках ДС (долечивания) фтизиатрического профиля составила 1,51 койки на 10 тысяч взрослого «местного» населения. С учетом социологических опросов планируемая потребность в койках ДС составит 1,16 койки на 10 тысяч взрослого населения. Число койко-мест ДС в базовом ПТД следует увеличить на 30%.

Разработанная в условиях эксперимента организационно-функциональная модель ДС на базе ПТД позволила реализовать внутрибольничную этапность лечения больных туберкулезом при условии комплексного контролируемого лечения на фоне обеспеченного санитарно-гигиенического режима. ДС является резервом для расширения госпитализации без увеличения коечного фонда. Внедрение ДС имеет медицинскую и социальную эффективность. Экономический эффект от внедрения ДС составил 0,5 млн. рублей в год.

Ключевые слова. противотуберкулезный диспансер, дневной стационар, госпитализация, легочная и внелегочная патология.

Актуальность исследования. Фтизиатрическая помощь, как система социальной ориентации, не может оставаться без изменений на фоне радикальных политических и экономических перемен, происходящих в стране, поскольку они прямо или косвенно оказывают на нее влияние.

Система стационарной фтизиатрической помощи населению претерпевает сегодня значительные изменения. Так, предусмотрено организация новых (менее затратных) видов госпитальной помощи и внедрение стационарозамещающих технологий. Однако организация дневных стационаров (ДС) на базе противотуберкулёзных диспансеров осуществляется крайне медленно (О.Б. Нечаева, 2007; А.А. Калининская, А.Ф. Стукалов, Т.Т. Аликова, 2008).

Приказом Минздравсоцразвития России от 29 декабря 2010 г. № 1224н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом в Российской Федерации» указывается на необходимость интенсификации использования коечного фонда противотуберкулезных стационаров, даются рекомендуемые штатные нормативы дневного противотуберкулезного стационара.

С учётом изложенного особую актуальность приобретают исследования, посвященные рационализации использования коечного фонда противотуберкулёзных диспансеров, планово-нормативным показателям деятельности ДС во фтизиатрии (Иванова М.А., 2007; Трифонова Т.Ю., 2010).

Целью организации ДС на базе ПТД является проведение диагностических, лечебных или реабилитационных мероприятий больным, не требующим круглосуточного медицинского наблюдения, с применением современных технологий лечения и обследования больных в соответствии со стандартами и протоколами ведения больных.

Стационарное отделение базового ПТД г. Королева включает 60 коек круглосуточного пребывания для взрослого населения. Стационар ПТД является межрайонным для Московской области по профилю туберкулеза мочеполовых органов.

В 2008 г. в ПТД организован дневной стационар (за счёт реорганизации круглосуточных коек): с 15 августа – на 10 коек, с 1 ноября – на 15 коек.

В процессе исследования проведен анализ госпитализированной заболеваемости больных туберкулёзом. За 5 лет анализа в ПТД г. Королёва было госпитализировано 970 больных. По профилям заболеваний все госпитализированные были разделены на больных с лёгочной (47,8%) и внелёгочной патологией (52,2%).

Доля больных с лёгочными формами, госпитализированных с целью лечения ранее установленного туберкулёза органов дыхания составила 88,2%; с целью дифференциальной диагностики – 11,8% (в их числе с установленными заболеваниями органов дыхания – 8,4%, злокачественными новообразованиями лёгких – 3,4%).

Доля больных с внелёгочными формами, госпитализированных для лечения ранее установленного туберкулёза внелёгочной локализации (мочеполовых органов) составила 56,1%; с целью дифференциальной диагностики – 43,9% (в их числе с установленными заболеваниями женских половых органов (гинекологические) – 26,7%; заболеваниями мочевой системы (урологические) – 17,2%).

По месту проживания всех госпитализированных в ПТД можно условно разделить на группы: «местные» – жители гг. Королёв и Юбилейный; «ближние» – жители близлежащих городов Московской области, время в дороге до КПТД не более 1 часа; «дальние» – жители других городов Московской области, время в дороге до ПТД от которых более 1 часа. Такое разделение необходимо для расчёта планируемого коечного фонда ДС.

В таблице 1 представлены основные показатели деятельности коек круглосуточного пребывания базового ПТД в динамике за 2004-2008 гг.

Проведённый анализ свидетельствует о низком использовании коечного фонда стационара базового ПТД. Так, средняя занятость койки за 5 лет (2004-2008 гг.) была значительно ниже нормативной и составила 228,2 дня (колебания по годам 183,0 – 259,3 дня) (рисунок 1).

Рис. 1. Занятость койки в стационаре круглосуточного пребывания базового ПТД в динамике за 2004-2009 гг.

Сроки лечения больных в анализируемые годы не были искусственно увеличены и составили в среднем 69,8 дней (колебания по годам 60,0 – 75,4 дня). Среднесуточное число больных составило в среднем 37 человек (на 60 койках) (колебания по годам 30 – 40 человек).

Таблица 1

Основные показатели деятельности круглосуточного стационара базового ПТД (г. Королёв) в динамике за 2004-2009гг.

	2004	2005	2006	2007	2008	2009
ср.-годовое число коек	60	60	60	60	55	45
план койко-дней	18000	15000	15000	15000	11360	9450
поступило больных	212	198	196	180	183	205
выписано больных	209	214	177	175	194	199
умерло	—	1	—	—	—	1
выбыло (выписано+умерло)	209	215	177	175	194	200
пролечено больных	211	207	187	178	189	202
проведено койко-дней	14641	13851	10982	13701	14260	15838
койко-дни выписанных больных	15215	14739	10033	13441	14894	15340
ср. длительность пребывания на койке	69,5	67,1	60,0	77,2	75,4	78,2
ср. занятость койки в году	244,0	230,8	183,0	224,0	259,3	352,0
оборот койки	3,5	3,4	3,1	3,0	3,4	4,5
ср. время простоя койки	34,6	39,5	58,7	47,0	31,4	2,9
ср.-суточное число больных	40	38	30	38	39	43
больничная летальность	—	0,46	—	—	—	0,50

За 5 лет анализа в ПТД было госпитализировано: «местных» 60,6%, «ближних» 8,8%, «дальних» 30,6%. Более половины госпитализированных больных за годы анализа (2004-2008 гг.) относились к возрастной группе 25-54 года (56,1%), т.е. наиболее активный работоспособный возраст. Что соответствует возрастному пику заболеваемости активным туберкулёзом.

По цели госпитализации всех больных, поступивших в стационарное отделение ПТД суммарно в 2004-2008 гг. можно распределить следующим образом (таблица 2).

Таблица 2

Цель госпитализации больных в стационар ПТД суммарно за 2004-2008 гг.

	всего		мужчины		женщины
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Цель госпитализации
основной курс	299	30,8	199	42,8	100	19,8
дифф. диагностика	368	38,0	98	21,0	270	53,6
сезонное лечение	259	26,7	139	29,8	120	23,8
обострение/рецидив	44	4,5	30	6,4	14	2,8
Профиль заболевания
лёгочная патология	464	47,8	329	70,6	135	26,8
внелёгочная патология	506	52,2	137	29,4	369	73,2
всего	970	100,0	466	100	504	100

В процессе исследования нами были проанализированы различия цели и профиля госпитализации больных в стационар ПТД в зависимости от места их проживания. Большинство больных групп «ближние» и «дальние» госпитализировались по поводу внелёгочной патологии (92,9 и 96,6%), что естественно, т.к. стационары для лечения больных туберкулёзом органов дыхания есть почти в каждом регионе Московской области, и больные этой категории госпитализировались в стационары по месту проживания.

Среди жителей городов Королёв и Юбилейный (группа «местные») основное количество больных были госпитализированы с лёгочной патологией (76,2%). Это больные или направленные для дифференциальной диагностики, или для лечения уже установленного туберкулёза органов дыхания без бацилловыделения.

Наименьшая доля больных поступала в стационар ПТД для лечения обострения или рецидивов туберкулёза («местные» 6,1%, «ближние», 4,7%, «дальние»1,3 %). Анализ показал, что больные «дальние» госпитализировались в более половины случаев (56,3%) с целью дифференциальной диагностики, причём почти все (96,6%) с внелёгочной патологией. Больные «ближние» госпитализировались с целью дифференциальной диагностики (37,7%) и для прохождения сезонного (противорецидивного) курса лечения (38,8%). Больные «местные» госпитализировались с целью прохождения основного курса лечения (42,3%) туберкулёза органов дыхания.

Проведённый нами анализ целей и профиля госпитализации больных в стационар ПТД в зависимости от места проживания больных может быть положен в основу для планирования объёмов профилактической работы и использования коечного фонда в ПТД.

В процессе исследования нами был проведен анализ эффективности использования коечного фонда противотуберкулёзного диспансера. Всеми больными, госпитализированными в 2004-2008 гг. в стационар ПТД (970 человек) было проведено 68243 койко-дня. Средняя длительность одного случая госпитализации составила 70,4 дня. Больными с различной лёгочной патологией (464 человека) было проведено 36772 койко-день. Средняя длительность лечения составила 79,3 дня. Больными с внелёгочной патологией (506 человек) был проведено 31471 койко-день. Средняя длительность госпитализации составила 62,2 дня. Анализ показал, что наибольшие сроки лечения были у больных с ранее установленным диагнозом туберкулёза, госпитализированных с целью проведения основного курса лечения (интенсивной фазы и фазы продолжения) были у больных туберкулёзом органов дыхания – 80,7 дня, у больных туберкулёзом внелёгочных локализаций – 80,5 дня.

В процессе исследования была проведена сравнительная оценка обоснованности использования коечного фонда в ПТД в зависимости от места проживания больных. Экспертиза установила, что у 40,1% госпитализированных больных в ПТД можно сократить пребывание в круглосуточном стационаре на 14793 койко-дня, что составляет 21,7% от койко-дней проведённых всеми больными за анализируемый период (таблица 3).

Таблица 3

Экспертиза обоснованности сроков госпитализации больных в стационар ПТД в динамике за 2004-2008 гг. – суммарно по всем группам больных (в %)

На этапе дифференциальной диагностики возможно сокращение сроков пребывания в ПТД у 160 человек, что составило 5908 койко-дней – 39,9% от числа сокращённых койко-дней. Сокращение сроков пребывания, по мнению экспертов, возможно за счет более полного предварительного обследования в амбулаторных условиях (44 человека) и более интенсивного обследования на областном и федеральном уровне (116 человек). Сроки лечения всех больных, госпитализированных в стационар ПТД г. Королёва для прохождения интенсивной фазы химиотерапии, экспертами были признаны обоснованными.

В фазе продолжения лечения сокращение пребывания в стационаре было возможно у 229 человек (8885 койко-дней – 60,1% от общей суммы сокращённых койко-дней). Из этого числа больных 199 (86,9%) могли бы долечиваться в ДС, а 30 человек (13,1%) – амбулаторно у участкового фтизиатра.

На амбулаторное долечивание из всех групп больных экспертами были направлены лица, продолжающие курс противорецидивного лечения, социально сохранные (с гарантией самостоятельного приёма противотуберкулёзных препаратов), которым был назначен интермиттирующий режим приёма лекарственных средств.

Невозможно было сокращение сроков пребывания в стационаре у 581 больного из всех лечившихся в 2004-2008 гг., эти больные составляют 59,9% от изучаемой совокупности.

Причины, по которым было невозможно сократить сроки пребывания больных в круглосуточном стационаре: плохая переносимость лечения (необходимость постоянного наблюдения врача, корректировки лечения) – 10,3%; серьёзные сопутствующие заболевания, такие как хронические вирусные гепатиты В и С, ВИЧ-инфекция, цирроз печени, хронические заболевания лёгких, хроническая ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки, хронический гастрит и т.п. (требование постоянного наблюдения врача) – 16,9%; возраст больных 75 лет и старше – 13,3%; материально-бытовые условия, делающие невозможным полноценное лечение вне стационара – 4,8%; проведённые койко-дни соответствовали нормативным в 54,8% случаев.

Проведённое исследование свидетельствует о больших резервах в использовании коечного фонда ПТД за счёт рационализации лечебно-диагностического процесса.

Организация дневного стационара в базовом ПТД (2008 г.) даже за неполный год уменьшило в 1,8-2,3 раза долю возможных для сокращения койко-дней и снизило в 1,4 раз число высвобождающихся коек (таблица 4).

Согласно проведённой экспертизе обоснованности сроков госпитализации больных в стационар базового ПТД в группе больных «местные» можно было сократить 19,8% койко-дней, проведённых больными этой группы в 2004-2007 гг. (в среднем за 1 год этого периода), что составляет 13,6% от койко-дней, проведённых всеми госпитализированными больными. За 2008 г. аналогичный показатель равен 11,0 и 7,2%, что меньше в 1,8 и в 1,9 раза соответственно.

В группе больных «ближние» можно было сократить 27,2 % койко-дней, проведённых больными этой группы в 2004-2007 гг. (в среднем за 1 год этого периода), что составляет 2,3 % от койко-дней, проведённых всеми госпитализированными больными. За 2008 г. аналогичный показатель равен (14,9 и 1,0 %), что меньше в 1,8 и в 2,3 раза соответственно.

Таблица 4

Возможное сокращение сроков пребывания на койке больных из различных групп по месту их проживания в динамике за 2004-2007 гг. и за 2008 г.

По данным расчётов числа возможных для высвобождения коек, можно было высвободить 13,79 коек в среднем за 1 год периода 2004-2007 гг. За 2008г. аналогичный показатель равен 9,63, что меньше в 1,4 раза.

Реорганизация коечного фонда стационара в виде организации ДС на базе ПТД (2008 г.) позитивно повлияла на показатели использования коечного фонда: число пролеченных больных возросло с 178 (2007 г.) до 202 больных в год (2009г.); оборот койки увеличился в 1,5 раза и составил 4,5 (2009 г.) против 3,0 (2007г.); среднесуточное число больных составило 43 человека (на 45 койках) (2009 г.) против 38 человек (на 60 койках) (2007 г.); количество фактически проведённых больными койко-дней увеличилось в 1,2 раза – 15838 (2009 г.), против 13701 койко-дня (2007 г.); показатель средней занятости койки вырос с 224,0 дней (2007 г.) до 352,0 дней (2009 г.) – впервые за последние 14 лет достиг нормативного; в 2009 году практически не увеличилась средняя длительность пребывания больного на койке (78,2 дня против 77,2 дней в 2007 г.). Несмотря на то, что возросла доля госпитализированных больных с сочетанной патологией (туберкулёз + ВИЧ), у которых интенсивная фаза лечения достигает до 120 дней (вместо 60-90 дней в обычном случае). Больных с такой сочетанной патологией пролечилось в 2009 году 19 человек (9,4% от общего числа пролеченных больных). В 2007 г. – 5 человек (2,8% от общего числа пролеченных больных).

Проведённое исследование свидетельствует об имеющихся резервах использования коечного фонда стационара базового ПТД в виде улучшения организации и эффективности лечебно-диагностического процесса, открытия стационарозамещающих организационных форм медицинской помощи населению, в частности дневного стационара.

Показатели деятельности дневного стационара ПТД г. Королёва за 2009 год представлены в таблице 5.

В 2009 году в дневном стационаре (ДС) ПТД г. Королёва функционировало 15 койко-мест, работающих в 1 смену, что составляет 25,0% от общего коечного фонда диспансера. Доля койко-мест ДС базового ПТД от количества дневных коек Московской области (181 койко-место) составляет 8,3%.

Средняя занятость койки ДС базового ПТД в 2009 г. составила 342,7 дня (по Московской области в целом – 352,6 дня). Часть ДС в Московской области работает в 2 смены. С этим фактом связано также и то, что оборот койки ДС в Московской области выше (4,4), чем в КПТД (4,0).

Таблица 5

Показатели работы стационара ПТД г. Королёва за 2009 год

Показатели	КС	ДС
Ср-годовое число коек	45	15
План койко-дней	9450	3150
Проведено койко-дней	15838	5141
Поступило больных	205	59
Выписано больных	199	62
Умерло	1	—
Выбыло (выписано+умерло)	200	62
Пролечено больных	202	61
Койко-дни выписанных больных	15340	5247
Занятость койки	352,0	342,7
Оборот койки	4,5	4,0
Ср. длительность пребывания	78,2	85,0
Ср. время простоя койки	2,9	5,6
Ср. суточное число больных	43	14
Больничная летальность	0,50	—

Среднее пребывание на койке в ПТД г. Королёва 85,0 дней, в Московской области – 80,1 день. Среднесуточное число больных в ДС ПТД г. Королёва – 14 человек, за год пролечился 61 больной.

За 2009 год из дневного стационара ПТД г. Королёва выписано 62 человека (мужчин – 43, женщин – 19), было проведено 5247 койко-дней. Структура госпитализации представлена в таблице 6.

Таблица 6

Структура госпитализации в дневной стационар ПТД г. Королёва в зависимости от профиля патологии (2009 год)

	количество выписанных больных	проведено койко-дней выписанными больными	ср. длительность пребывания
туберкулёз органов дыхания	54	4877	90,3
туберкулёз внелёгочных локализаций	1	47	47,0
не туберкулёзная патология	7	323	46,1
всего	62	5247	84,6

Больные с сочетанной патологией туберкулёз+ВИЧ в дневной стационар не госпитализировались. Распределение больных, получивших лечение в ДС ПТД (в Королеве 2009 г.) по целям госпитализации представлено на рисунке 2.

Рис. 2. Распределение госпитализированных больных в ДС ПТД г. Королёва в зависимости от цели госпитализации (2009 год)

Более половины больных были госпитализированы в дневной стационар с целью прохождения основного курса лечения (как фазы продолжения, так и интенсивной фазы). Из них больных туберкулёзом органов дыхания – 34 человека, больных туберкулёзом внелёгочных локализаций – 1.

Треть больных была госпитализирована для проведения сезонного (противорецидивного) лечения. Они состояли в различных группах диспансерного учёта (ГДУ): во II А ГДУ – 13, в II Б – 3, в III ГДУ – 3. Больные с неактивным (клинически излеченным туберкулёзом – III ГДУ) были госпитализированы по чётким показаниям (пожилой возраст и наличие серьёзной сопутствующей патологии).

С целью дифференциальной диагностики было госпитализировано 7 человек (с заболеваниями органов дыхания – 6 человек, с гинекологическим заболеванием – 1 человек).

Согласно «Статистическим картам выбывших из ДС» (ф. № 066/у-02) большинство больных (55 из 62) были выписаны с результатом госпитализации «улучшение». С результатом госпитализации «без перемен» было выписано 7 больных. Из них: 6 больных инфильтративным и очаговым туберкулёзом лёгких, госпитализированные для продолжения основного курса лечения, провели в ДС от 7 до 15 дней и были выписаны досрочно за нарушение режима; у 1 больной был диагностирован хронический сальпингит (не туберкулёзная этиология), она выписана через 12 дней для продолжения лечения в гинекологическом отделении.

В процессе исследования был проведен опрос больных, получавших лечение в дневном стационаре ПТД г. Королёва (специально разработанная анкета опроса). В опросе участвовали все 105 больных.

На вопрос «удовлетворены ли Вы лечением в дневном стационаре ПТД», 81,9% опрошенных ответили «удовлетворен полностью», 15,2% «удовлетворены частично», 2,9% «не удовлетворен».

В качестве причины не удовлетворения были ответы «дорого ездить ежедневно», не устраивает сосед по палате, не устраивает строгая дисциплина.

Больными были выдвинуты следующие предложения: чтобы в ДС оставался тот же лечащий врач, что и в КС; хочется находиться в той же палате, что и в КС; хотелось бы получать 3-х разовое питание, кроме завтрака и обеда ещё и ужин.

Медико-социальная эффективность и экономический эффект деятельности ДС на базе ПТД.

По результатам исследования был разработан комплекс мер по совершенствованию организации медицинской помощи больным туберкулёзом в условиях стационара на этапах дифференциальной диагностики, различных фазах основного курса и противорецидивного лечения.

Открытие дневного стационара в базовом ПТД (г. Королёв) позволило соблюсти внутрибольничную этапность лечения больных туберкулёзом при условии комплексного контролируемого лечении на фоне обеспеченного санитарно-гигиенического режима. ДС является резервом для расширения госпитализации без увеличения коечного фонда: дважды за 2009 год вводилась 2-я смена. Часть местных больных досрочно переводилась из круглосуточного стационара в дневной (после разбора каждого на врачебной комиссии ПТД, при отсутствии клинических и социальных противопоказаний), высвобождая койки для госпитализации первичных больных для проведения интенсивной фазы основного курса лечения.

Медицинскую эффективность внедрения ДС на базе ПТД подтверждает тот факт, что 88,7% больных были выписаны с улучшением (в стационаре круглосуточного пребывания – 84,4%). Те больные, которые были выписаны в состоянии «без перемен» (за нарушение режима или для продолжения лечения в стационаре другого профиля) находились в стабильном состоянии. Ухудшение состояние не наблюдалось ни у одного больного.

Социальная эффективность внедрения ДС в практику стационарной помощи, оказываемой ПТД заключается в том, что снизилось количество прерываний лечения: в 2009 г. за нарушение режима досрочно было выписано 8,5% от всех выписанных больных, в 2007 г. таких больных было 13,7%, т.е. в 1,6 раза больше. В вечернее и ночное время дежурному мед.персоналу проще контролировать меньшее количество больных, пресекать злоупотребления со стороны недисциплинированных контингентов, которых среди больных туберкулёзом – большинство.

Больные, проходящие лечение в ДС на базе ПТД, находятся в диспансере с 8 до 15 часов. Приём противотуберкулёзных препаратов осуществляется в присутствии медицинской сестры. Больным проводятся лабораторные и рентгенологические исследования, внутривенные и(или) внутримышечные инъекции, физиотерапевтические процедуры. Ежедневно больных осматривает врач. После процедур больные отдыхают. Питание в ДС – двухразовое: завтрак и обед. Вечернее и ночное время больные проводят дома, в привычной для себя обстановке, без отрыва от семей.

Проведённые нами социологические опросы больных, получавших лечение в дневном стационаре ПТД г. Королёва, показали, почти все больные оказались довольны этой формой организации оказания медицинской помощи (97,1%). Некоторая неудовлетворённость была связана не с лечением в ДС, а с социальными факторами, которые трудно признать объективными. Например, не нравился сосед по палате или строгая дисциплина. Причиной не удовлетворенности 2,9% опрошенных была указана дороговизна ежедневных поездок в стационар и обратно домой.

В процессе исследования нами был рассчитан экономический эффект от организации ДС на базе ПТД, который имеет две составляющие: эффект от рационализация использования коечного фонда (исключения необоснованных дней госпитализации больных туберкулёзом в стационар круглосуточного пребывания) и непосредственный эффект от использования ДС.

По данным экспертизы за 1 год анализа было возможно сократить 3029 койко-дней в стационаре круглосуточного пребывания ПТД. Стоимость 1 койко-дня в стационаре круглосуточного пребывания составляла 855 рублей (по ценам 2009 г.).

Рассчитанный на основе экспертизы экономический эффект от рационализации использования коечного фонда ПТД (исключения необоснованных дней госпитализации) составил:

2589795 руб. = 855 руб. х 3029 койко-дней.

Разница в стоимости содержания 1 койко-места в дневном стационаре за 1 год (2009 г.) и 1 койки в стационаре круглосуточного пребывания составляла: 32552 рубля = 282124 руб. – 249572 руб.

Экономия складывается из отсутствия в ДС затрат на ужин, из меньшего потребления коммунальных услуг (воды и электроэнергии в вечернее и ночное время: почти в каждой палате имеется принесённые больными радиоприёмники, телевизоры, ноутбуки, электрочайники).

В расчёте на 15 койко-мест экономический эффект от организации ДС составил за год 488280 руб.

Суммарный экономический эффект от рационализации коечного фонда ПТД и организации ДС составил:

2589795 руб. + 488280 руб. = 3078075 руб. за 2009 год.

Результаты проведённой исследовательской работы свидетельствуют о том, что организация ДС позволяет более рационально и эффективно использовать ресурсные возможности ПТД, не нарушая доступность, этапность, контролируемость и качество медицинской помощи больным туберкулёзом.

Выводы

1. Госпитализированными больными в стационар ПТД было проведено 68243 койко-дня (суммарно в 2004-2008 гг.). Средняя длительность госпитализации составила 70,4 дня. Экспертиза установила, что суммарно во всех группах больных можно сократить 21,7% проведенных койко-дней. В их числе на этапе дифференцированной диагностики – 39,9%, в фазе продолжения лечения 86,9% больных могли бы долечиваться в ДС; 13,1% амбулаторно у участкового фтизиатора. Сроки лечения всех больных, госпитализированных в стационар ПТД для прохождения интенсивной фазы химиотерапии, экспертами были признаны обоснованными. Расчеты показали, что из 60 имеющихся коек в базовом ПТД возможно сократить за счет рационализации лечебно-диагностического процесса 13 коек. Экономический эффект от рационализации использования коечного фонда ПТД составил 2,6 млн. рублей в год.
2. По данным экспертных оценок, расчетная потребность в койках ДС (долечивания) фтизиатрического профиля составила 1,51 койки на 10 тысяч взрослого «местного» населения. С учетом социологических опросов планируемая потребность в койках ДС составит 1,16 койки на 10 тысяч взрослого населения. Число койко-мест ДС в базовом ПТД следует увеличить на 30%.
3. Разработанная в условиях эксперимента организационно-функциональная модель ДС на базе ПТД позволила реализовать внутрибольничную этапность лечения больных туберкулезом при условии комплексного контролируемого лечения на фоне обеспеченного санитарно-гигиенического режима. ДС является резервом для расширения госпитализации без увеличения коечного фонда. Внедрение ДС имеет медицинскую и социальную эффективность. Экономический эффект от внедрения ДС составил 0,5 млн. рублей в год.

Список литературы

1. Иванова М.А. Нормирование труда – один из путей оптимизации качества оказания медицинской помощи больным //Социальные аспекты здоровья населения . 2007. Том 1. №3. URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/42/30 (Дата обращения 07.05.2011)
2. Калининская А.А. Стукалов А.Ф., Аликова Т.Т. Стационарозамещающие формы медицинской помощи: организация и эффективность деятельности //Здравоохранение Российской Федерации. № 6. 2008. С. 5-8.
3. Нечаева О.Б. Стационарзамещающие технологии в лечении и реабилитации больных туберкулезом легких //Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2007. №6. С. 34-37.
4. Трифонова Н.Ю. Исследование медико-организационных проблем распространенности туберкулеза в современных условиях крупного мегаполиса: Автореф. дисс. … д-ра. мед. наук. М. 2010. 46 с.

Просмотров: 20266

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Орлов А.Е. 1 1 ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Целью исследования явилось изучение динамики ряда показателей деятельности городского многопрофильного стационара для оптимизации его коечного фонда и повышения качества медицинской помощи. Акцент сделан на показателях использования коечного фонда стационара, а также на интегрированных показателях деятельности, характеристика которых необходима для принятия управленческих решений в целях повышения качества медицинской помощи. Отмечается успешная работа больницы по изучаемым показателям, повышение материально-технической базы медицинской организации, недостаточное кадровое обеспечение. Показано, что несмотря на значимость традиционных статистических показателей использования коечного фонда, более полное представление об уровне организации работы стационара, а также того или иного подразделения дает комплексная оценка на основе расчета дифференцированных критериев результативности с учетом специфики конкретных подразделений. Эти критерии позволяют ранжировать все отделения и делать более обоснованные заключения об организации и качестве их работы и о стимулировании сотрудников. 301 KB коечный фонд городская многопрофильная больница качество медицинской помощи 1. Бакланов Т.Н. Научно-организационные аспекты обеспечения качества оказания медицинской помощи в многопрофильной больнице / Т.Н. Бакланов, В.К. Попович, И.Б. Шишкина // Социальные аспекты здоровья населения. – 2012. – № 6(28). – С. 3–7. 2. Орлов А.Е. Индикаторы качества деятельности городской многопрофильной больницы / А.Е. Орлов, В.В. Павлов, С.А. Суслин // Аспирантский вестник Поволжья. – 2014. – № 5–6. – С. 138–142. 3. Павлов В.В. Динамика показателей деятельности городской больницы в контексте управления качеством медицинской помощи / В.В. Павлов, А.Е. Орлов, С.А. Суслин // Материалы Всероссийской конференции с международным участием, посвященной 90-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения, экономики здравоохранения. – М., 2014. – С. 68–72. 4. Суслин С.А. Современные подходы к организации медицинской помощи населению в условиях городской многопрофильной больницы / С.А. Суслин, В.В. Павлов, С.В. Шешунова // Здравоохранение Российской Федерации. – 2014. – Т. 58. – № 4. – С. 29–33. 5. Суслин С.А. Характеристика основных показателей оценки медицинской деятельности стационарных учреждений // Заместитель главного врача. – 2009. – № 11. – С. 7–11.

В настоящее время качество медицинской помощи (КМП) является важнейшей характеристикой и целью систем здравоохранения. В оценках КМП традиционными, наиболее давно и часто используемыми являются статистические показатели (индикаторы), которые характеризуют различные составляющие КМП – структуру, процесс, результат. Важную роль для характеристики качества деятельности больничных учреждений играют показатели использования коечного фонда .

Целью настоящего исследования явилось изучение динамики ряда показателей деятельности городского многопрофильного стационара для оптимизации его коечного фонда и повышения качества медицинской помощи.

Материалы и методы исследования

Базой исследования выбрана одна из крупнейших медицинских организаций г. Самары – городская клиническая больница № 1 им. Н.И. Пирогова. Больница состоит из девяти зданий общей площадью свыше 44 тыс. кв. м со среднегодовой мощностью коечного фонда, превышающей 1000 коек. Многопрофильный стационар включает кардиологические, хирургические (для взрослых и детей), нейрохирургические койки. Кроме того, представлены койки торакальной хирургии (для взрослых и детей), сосудистой хирургии, травматологические (для взрослых и детей), ожоговые, ортопедические, урологические, стоматологические. Имеются койки для беременных и рожениц, патологии беременности, гинекологические, неврологические, проктологические, гнойные хирургические (для взрослых и детей), для новорожденных (в том числе для недоношенных).

В состав больницы входят также аптека, региональный сосудистый центр (на 110 коек), врачебный здравпункт, реанимационное отделение, отделение статистики, социально-правовой кабинет, консультативно-диагностический центр, физиотерапевтическое отделение, отделение лечебной физкультуры для взрослых и детей, отделение гемодиализа, отделение гипербарической оксигенации, отделение медицинской профилактики, кабинеты функциональной диагностики, эндоскопическое отделение, лаборатория, патологоанатомическое отделение.

В ходе исследования использовались статистический и аналитический методы по данным деятельности городской клинической больницы № 1 им. Н.И. Пирогова г. Самары. Анализировалась отчетная форма № 30 за 2007–2011 годы.

Результаты исследования и их обсуждение

Показатель работы койки стационара имеет выраженную тенденцию к росту. В целом за период с 2007 по 2011 года он увеличился на 11,8 %, составив в 2011 году 340,0 дней. Наибольшим (105,9 %) был показатель роста в 2008 году. Средняя длительность пребывания на койке за анализируемый период времени практически не менялась (8,2–8,3 дней). Оборот койки значительно (на 5,9 %) увеличился в 2008 году по сравнению с предыдущим годом, затем три года почти не менялся (39,3–40,0) и вновь увеличился в 2011 году до максимального уровня (41,5).

Далее нами была проанализирована динамика показателей использования коечного фонда в отдельных подразделениях стационара.

Было выявлено, что загруженность различных отделений (коек) является весьма неравномерной. Так, в 2011 году с перегрузкой (более 340 дней в году) работали койки следующих профилей: детские, травматологические, проктологические, патологии беременности. Близким к нормативному уровню (320–340 дней) был показатель на хирургических койках для взрослых, травматологических для взрослых, урологических, койках для беременных и рожениц, гинекологических, сосудистой хирургии, кардиохирургических. На койках остальных профилей показатель значительно ниже нормативного (менее 320 дней).

Весьма важным критерием является средняя длительность пребывания больного на койке. В 2011 году средняя длительность пребывания больного на койке была максимальной на ожоговых койках (24,1 дней), койках сосудистой хирургии (20,4 дней) и торакальной хирургии для детей (19,6 дней).

Развитие медицинских технологий и необходимость повышения экономической эффективности деятельности обусловливают тенденцию (и необходимость) постепенного снижения средней длительности пребывания в стационаре по всем профилям. Можно отметить, что при некоторых колебаниях в динамике такая тенденция прослеживается по койкам следующих профилей в период с 2007 по 2011 годы: хирургических для детей (с 21,0 до 19,6 дней), ортопедических для взрослых (с 9,4 до 7,7 дней), урологических (с 9,9 до 8,5 дней), стоматологических (с 12,6 до 8,2 дней), для беременных и рожениц (с 6,6 до 5,4 дней), проктологических (с 11,5 до 10,6 дней), гнойной хирургии для детей (с 9,5 до 6,0 дней).

Примерно на одинаковом уровне (при небольших колебаниях) сохраняется показатель средней длительности пребывания на травматологических койках для взрослых (11,1–12,2 дней), детей (7,0–8,8 дней), гинекологических (6,7–8,0 дней), гнойной хирургии для взрослых (12,2–13,5 дней).

Сравнение однотипных, близких по содержанию работы отделений хирургического профиля показало, что нормативный критерий средней длительности пребывания на койке колеблется от 7,5 до 8,5 дней. При этом из 12 сравниваемых отделений только в трех фактический показатель оказался ниже нормативного, а в остальных он выше, причем превышение составляет от 1,2 до 40 %.

Показатель оборота койки как результативный индикатор отношения среднего числа дней работы койки к средней длительности пребывания больного на койке в 2011 году колебался от 4,4 на стоматологических койках до 62,0 (койки для беременных и рожениц).

На койках остальных профилей (нейрохирургических, стоматологических, гинекологических, гнойной хирургии для взрослых) тенденция изменения оборота койки отсутствует или носит неотчетливый характер.

Показатели средней длительности пребывания больного в стационаре и оборота койки зависят от целого ряда внешних (в первую очередь касающихся характеристик самих пациентов) и внутренних (связанных с организацией лечебно-диагностического процесса) факторов. Общей тенденцией последних лет является «утяжеление» контингента больных, поступающих в стационар . Об этом свидетельствует динамика доли пациентов, госпитализированных по поводу различных заболеваний, входящих в синдромо-комплекс «острого живота», через сутки и позже от начала заболевания. Увеличение этого показателя имеет место по всем нозологическим формам, но особенно выраженным является при ущемленной грыже (более чем восьмикратное) и желудочно-кишечном кровотечении (более чем трехкратное). Поэтому увеличение средней длительности лечения на койках хирургического профиля отчасти является объективным и оправданным.

Среди совокупности внутренних факторов, влияющих на качество и эффективность лечения, мы выделили кадровую составляющую, поскольку вопрос укомплектованности кадрами (особенно среднего и младшего медицинского персонала) является в настоящее время одним из наиболее актуальных в здравоохранении.

Весьма распространенным явлением в здравоохранении является совместительство, и мы рассчитали коэффициент укомплектованности персоналом по физическим лицам (как правило, укомплектованность по ставкам приближается к 100 %), а также коэффициент совместительства. Укомплектованность врачами составляет чуть более 2/3 (70,7 % в 2011 году) и имеет тенденцию к сокращению (показатель наглядности в 2011 году по сравнению с 2007 годом составил 98,1 %). При этом коэффициент совместительства находится на уровне 1,4–1,5. Еще ниже (63,5 % в 2011 году) с тенденцией к снижению представлена укомплектованность средним медицинским персоналом (коэффициент совместительства в 2011 году составил 1,6). Примерно на уровне 50 % (но с некоторой тенденцией к росту) отмечается укомплектованность младшим медицинским персоналом (при коэффициенте совместительства 1,8, а в 2007 – 2,5). Полученные данные свидетельствуют о необходимости активной целенаправленной работы в области кадрового менеджмента.

Одной из предпосылок для интенсификации лечебно-диагностического процесса является также современная материально-техническая база. Отметим в связи с этим, что за последние десять лет фондовооруженность труда медицинского персонала больницы, то есть отношение средней годовой стоимости основных производственных фондов к средней численности работников за год, увеличилась почти в 16 раз, что свидетельствует о положительной тенденции в создании надлежащих условий оказания медицинской помощи.

В процессе исследования было выявлено, что показатель оперативной активности в отделениях хирургического профиля многопрофильного стационара колеблется от 23,5 до 89,0 %. По степени достижения нормативного показателя отделения разделились поровну: в половине он не был достигнут и в половине – был превышен.

Нормативная длительность предоперационного периода колебалась от одного до трех дней. В пяти отделениях фактически этот период был ниже, в одном – соответствовал среднему, а в половине – превысил средний уровень (причем в одном из отделений – почти втрое).

Относительно благоприятная ситуация сложилась по показателю больничной летальности. Несмотря на то, что нормативное значение данного показателя (1,5 %) превышено в половине отделений, уровень этого превышения сравнительно невысок (максимальное превышение – 38,6 %).

Более точные интегральные показатели деятельности многопрофильного стационара можно получить на основании показателей результативности по моделям конечных результатов (в долях от единицы).

В качестве иллюстрации приведем модель интегрального показателя результативности гинекологического отделения городской клинической больницы. В качестве показателей результативности можно использовать среднюю длительность пребывания на койке; оперативную активность; длительность предоперационного периода; общую летальность; коэффициент качества при проведении экспертизы; отсутствие жалоб; отсутствие послеоперационных осложнений; отсутствие расхождения диагнозов.

Для расчета конечного результата (КР) по каждому показателю необходимо от базового значения показателя (Б) отнять произведение разности фактического показателя (Ф) и норматива (Н) на соответствующий коэффициент (К), весомость которого устанавливает исследователь (КР = Б – (Ф – Н)·К). например по показателю средней длительности пребывания на койке значение КР будет равно 9,23 (10 – (9,27 – 8,5)·1).

Интегральный показатель результативности (ПР) представляет собой частное от суммы всех конечных результатов по каждому показателю к сумме базовых значений (ПР = ∑КР/∑Б). Так, для гинекологического отделения ПР в 2011 году составил 0,86 (68,92/80).

В целом по больнице показатели результативности оказались достаточно высокими: 0,93 в 2010 году и 0,89 в 2011 году. В 2011 году их значения в разных отделениях колебались от 0,82 до 0,95 («размах» составил 25 %, что, на наш взгляд, достаточно существенно). Ниже среднего по больнице был показатель в пяти отделениях, в двух – он совпал со средним, в остальных – был выше. Лишь в одном из отделений в 2011 году имело место увеличение показателя (и в одном – его значение не изменилось). В остальных отделениях показатель снизился, причем в трех – существенно (р < 0,05). Максимальное значение темпа снижения составило 10,9 %.

Заключение

Таким образом, по результатам исследования в целом городская клиническая больница работает на сравнительно высоком уровне без отчетливо выраженной динамики, но в различных подразделениях ситуация складывается по-разному. Не всегда управленческие решения, касающиеся реструктуризации коечного фонда больницы, являются вполне обоснованными, и следует констатировать, что необходимо дальнейшее совершенствование структуры больницы.

При положительной тенденции укрепления материально-технической базы больницы достаточно сложной остается ситуация с кадровыми ресурсами. Отражается на показателях работы больницы (с разной степенью выраженности в разных отделениях) и общая тенденция к «утяжелению» контингента поступающих больных.

Несмотря на то, что традиционные статистические показатели деятельности многопрофильного стационара и использования коечного фонда не утратили своей управленческой значимости, более полное представление об уровне организации работы стационара и оптимизации коечного фонда, а также того или иного подразделения в контексте обеспечения КМП дает комплексная оценка, включающая расчет показателей по конкретным подразделениям с учетом специфики последних, в том числе расчет дифференцированных критериев результативности. Эти критерии позволяют ранжировать все отделения и делать более обоснованные заключения об организации и качестве их работы и о стимулировании сотрудников.

Рецензенты:

Суслин С.А., д.м.н., заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики и управления здравоохранением, Самарский государственный медицинский университет, г. Самара;

Библиографическая ссылка

Орлов А.Е. УПРАВЛЕНИЕ КОЕЧНЫМ ФОНДОМ КАК ИНСТРУМЕНТ ПОВЫШЕНИЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ГОРОДСКОЙ МНОГОПРОФИЛЬНОЙ БОЛЬНИЦЕ // Фундаментальные исследования. – 2015. – № 7-2. – С. 424-427;
URL: http://www.fundamental-research.ru/ru/article/view?id=38712 (дата обращения: 26.10.2020).Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания» (Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления) «Современные проблемы науки и образования» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.791 «Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074 «Современные наукоемкие технологии» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.909 «Успехи современного естествознания» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.736 «Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований» ИФ РИНЦ = 0.570 «Международный журнал экспериментального образования» ИФ РИНЦ = 0.431 «Научное Обозрение. Биологические Науки» ИФ РИНЦ = 0.303 «Научное Обозрение. Медицинские Науки» ИФ РИНЦ = 0.380 «Научное Обозрение. Экономические Науки» ИФ РИНЦ = 0.600 «Научное Обозрение. Педагогические Науки» ИФ РИНЦ = 0.308 «European journal of natural history» ИФ РИНЦ = 1.369 Издание научной и учебно-методической литературы ISBN РИНЦ DOI

действует Редакция от 08.04.1974 Подробная информация

Наименование документ	ПИСЬМО Минздрава СССР от 08.04.74 N 02-14/19 (ВМЕСТЕ С «МЕТОДИЧЕСКИМИ РЕКОМЕНДАЦИЯМИ ПО ПОВЫШЕНИЮ ЭФФЕКТИВНОСТИ И АНАЛИЗУ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КОЕЧНОГО ФОНДА СТАЦИОНАРОВ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ», УТВ. МИНЗДРАВОМ СССР 05.04.74)>
Вид документа	письмо, методические рекомендации
Принявший орган	минздрав ссср
Номер документа	02-14/19
Дата принятия	01.01.1970
Дата редакции	08.04.1974
Дата регистрации в Минюсте	01.01.1970
Статус	действует
Публикация	На момент включения в базу документ опубликован не был
Навигатор	Примечания

ПИСЬМО Минздрава СССР от 08.04.74 N 02-14/19 (ВМЕСТЕ С «МЕТОДИЧЕСКИМИ РЕКОМЕНДАЦИЯМИ ПО ПОВЫШЕНИЮ ЭФФЕКТИВНОСТИ И АНАЛИЗУ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КОЕЧНОГО ФОНДА СТАЦИОНАРОВ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ», УТВ. МИНЗДРАВОМ СССР 05.04.74)>

I. ПОКАЗАТЕЛИ ОЦЕНКИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КОЕЧНОГО ФОНДА

Основные показатели, характеризующие использование коечного фонда, следующие:

1. Среднее число дней занятости койки в году.

2. Оборот койки.

3. Средняя длительность пребывания больного на койке в стационаре.

4. Среднее время простоя койки.

1. Среднее число дней занятости (работы, использования) койки в году

Этот показатель характеризует занятость больными койки в стационаре в течение календарного года. Рассчитывается показатель в днях, путем деления числа проведенных всеми больными (отделения, больницы, группы стационаров) койко-дней на соответствующее число среднегодовых коек.

При составлении перспективных планов следует исходить из приведенных выше расчетных норм использования больничных коек в городских стационарах на уровне 330-340 дней и в сельских — 310 дней в году. Однако для отдельных учреждений эти показатели должны дифференцироваться в зависимости от условий их деятельности и, прежде всего, от профиля отделений стационара.

Фактически сложившиеся показатели средней занятости койки в году по стационарам системы Министерства здравоохранения СССР представлены в таблице 1.

Таблица 1

СРЕДНЕЕ ЧИСЛО ДНЕЙ ЗАНЯТОСТИ КОЙКИ В ГОДУ В СТАЦИОНАРАХ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

Стационары	1969 г.	1970 г.	1971 г.	1972 г.
В городах — всего	325	328	327	328
— без психиатрических коек	315	319	319	319
В сельских местностях	286	295	294	297
Для психически больных	388	387	386	386

Следует подчеркнуть, что анализ эффективности использования коечного фонда в городских стационарах целесообразно проводить без учета коек психиатрического профиля, которые, как правило, используются с полной нагрузкой и при расчете среднего показателя значительно завышают его.

В качестве примера расчета этого показателя взята деятельность стационара Н-ской центральной районной больницы на 300 коек, в которой всеми больными в течение года было проведено 96 тыс. койко-дней:

96000 койко-дней	= 320 дней.
300 среднегодовых коек

Это означает, что в течение года каждая койка использовалась в среднем 320 дней, а 45 дней она была не занята больными по тем или иным причинам, т.е. имел место простой коек.

Число дней простоя коек в стационаре определяется как разница между числом календарных дней в году и средним числом дней занятости койки в году. По СССР простой койки в 1972 г. составил в городских больницах (без учета психиатрических коек) 46 дней (365 — 319), а в сельских — 68 (365 — 297).

Число дней простоя коек состоит из двух частей: а) предусмотренного в статистических отчетах (формы N 1 и 90-обл) числа койко-дней свертывания коек в связи с ремонтом и другими причинами; б) числа койко-дней незанятости койки по прочим обстоятельствам (разрыв во времени между выпиской и поступлением больных, профилактическая дезинфекция, отсутствие больных данного профиля, недостатки в организации госпитализации больных, в частности неравномерное поступление больных по дням недели или в отдельные сезоны года, отсутствие должной преемственности между поликлиникой и стационаром и т.д.).

Число дней незанятости койки по прочим обстоятельствам получается как разница между общим числом дней простоя койки и простоя ее в связи с ремонтом и свертыванием по другим причинам. Последнее число получается расчетно путем деления числа койко-дней свертывания коек в связи с ремонтом и другими причинами, взятого из статистического отчета, на число среднегодовых коек.

Так, например, в К-ской области среднее число дней занятости койки в городских больничных учреждениях составило за год 327 дней. Общее число дней простоя койки — 38 дней (365 — 327), из которых на закрытие в связи с ремонтом и свертыванием коек по другим причинам приходилось около 3 дней, а на простой койки из-за прочих обстоятельств — 35 дней (38 — 3 дня). Следовательно, удельный вес простоя койки из-за ремонта и свертывания по другим причинам составляет по городским стационарам К-ской области лишь 7,9% общего простоя коек. По сельским больничным учреждениям этой области — 3% (3 дня из 97 дней).

В среднем по СССР по отчетам за 1971 и 1972 гг. простой коек в связи с ремонтом и свертыванием по другим причинам в городских больницах (без психиатрических) не превышал 20%, а в сельских больницах — 5,3% от общего числа дней простоя коек в течение года. Следовательно, по больничным учреждениям К-ской области удельный вес свертывания коек из-за ремонта и других причин в общем числе дней простоя коек еще ниже, чем в среднем по СССР. Это позволяет сделать вывод о наличии значительных потерь в использовании коечного фонда за счет других факторов, в основном связанных с организационными недостатками в работе стационаров.

2. Оборот койки

Показатель «оборот койки» выражается средним числом больных, пользованных на каждой больничной койке в течение года. Получается этот показатель как частное от деления числа пользованных больных на число среднегодовых коек. Он также может быть рассчитан путем деления числа дней занятости койки в году на среднее число дней пребывания больного на койке.

Число пользованных больных рассчитывается как половина суммы поступивших, выписанных и умерших больных (обычно за данный календарный год). Менее точные показатели получаются при делении числа выбывших больных (сумма выписанных и умерших) или числа поступивших больных на число среднегодовых коек. Однако к такому расчету приходится прибегать в связи с тем, что не во всех формах отчетов имеются данные о числе выписанных больных, а есть сведения только о числе поступивших больных.

Так, например, в Н-ской центральной районной больнице число пользованных больных за год составило:

8188 (поступило) + 8158 (выписано) + 54 (умерло)	= 8200 больных,
2

а оборот койки:

8200 (пользованные больные)	= 27,3 больного на одну койку.
300 (среднегодовые койки)

В 1972 году оборот койки в среднем по СССР составил: в городских стационарах (без психиатрических коек) — 21,0, в сельской местности — 22,7, а в К-ской области — соответственно 23,2 и 19,5 больных на одну койку.

3. Средняя длительность пребывания больного на койке в стационаре

Правильная оценка оборота (функции) больничной койки требует сопоставления ее со средней длительностью пребывания больного в стационаре, т.к. оборот койки выше в больницах, имеющих отделения, где лечение занимает меньше времени (акушерские, гинекологические, оториноларингологические и др.), и ниже в больницах, располагающих койками для больных с длительно протекающими заболеваниями (туберкулезные, терапевтические, онкологические, неврологические и др.).

Среднее число дней пребывания больного на койке в стационаре рассчитывается путем деления числа койко-дней, проведенных всеми больными в стационаре, на число выбывших (или пользованных) больных. Так, например, в Н-ской центральной районной больнице оно составило:

96000 койко-дней	= 11,7 дня.
8200 пользованных больных

Среднее число дней пребывания больного на койке в 1972 году составило в среднем по СССР в стационарах городских поселений 15,2 дня (без учета психически больных), а по стационарам, расположенным в сельской местности, — 13,1 дня. По К-ской области — соответственно 14,1 и 13,7 дня.

Материалы отчетных данных показывают, что средняя продолжительность пребывания больных в стационарах в целом по стране за последние годы имеет тенденцию к возрастанию. На увеличение этого показателя влияет ряд факторов. Так, изменение возрастного состава госпитализируемых в связи с постарением населения ведет к тому, что в стационары госпитализируется больше лиц пожилого возраста, страдающих заболеваниями, требующими более длительного лечения. Обусловливает возрастание средней продолжительности стационарного лечения дифференциация специализированной медицинской помощи, а также более полноценное лечение и более длительное наблюдение за выздоравливающими в условиях стационара при улучшении обеспеченности населения больничными койками.

В то же время увеличение обеспеченности стационарной помощью позволяет госпитализировать больных относительно легкими формами заболеваний и с профилактической целью, что не требует длительного пребывания в стационаре. Совершенствование методов обследования больных, улучшение преемственности между амбулаторно-поликлиническими учреждениями и стационарами также сокращает сроки пребывания больных на койках. Взаимодействие всех этих факторов определяет в конечном итоге среднюю длительность стационарного лечения, рост или снижение этого показателя по сравнению с предыдущими годами.

В Приказе Министра здравоохранения СССР от 16 ноября 1971 г. N 820 «О мероприятиях по рациональному использованию коечного фонда в детских стационарах» указывается, что одной из причин длительного пребывания больных на койках является недостаточное обследование и лечение в условиях поликлиники: 65% больных, подлежащих плановой госпитализации, не обследуются перед направлением в стационар. Только по двум отделениям детской клинической больницы им. Филатова (г. Москва) потеря койко-дней по этой причине составила около 4000 за год.

Отмечающееся за последние годы увеличение средней длительности пребывания больных в стационарах приводит к уменьшению оборота койки. Сохранить высокий оборот койки в стационарах при возрастании средней длительности лечения можно лишь при более интенсивном использовании коечного фонда, т.е. увеличении средней занятости койки в течение года и сокращении времени ее простоя.

4. Среднее время простоя койки

Значительно реже, чем другие показатели, используется в настоящее время такой показатель, как среднее время простоя койки, т.е. число дней незанятости (неиспользования) койки от момента выписки до поступления нового больного. Этот показатель получается как частное от деления числа дней простоя койки на величину ее оборота:

t =	365 — Д	,
	F

где:

t — среднее время простоя койки (в днях);

Д — среднее число дней занятости койки в году;

F — оборот койки.

Для Н-ской ЦРБ среднее время простоя койки составило:

365 — 320	= 1,6 дня.
27,3

Среднее время простоя койки в городских больницах СССР составило в 1972 г. 2,2 дня, в сельских — 3,0 дня, по К-ской области — соответственно 1,6 и 5,0 дня.

Для иллюстрации все перечисленные выше показатели использования коечного фонда за 1972 г. по СССР, К-ской области и двум ее районам представлены в табл. N 2.

Таблица 2

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ КОЕЧНОГО ФОНДА В 1972 Г. (БЕЗ УЧЕТА КОЕК ПСИХИАТРИЧЕСКИХ БОЛЬНИЦ И ОТДЕЛЕНИЙ)

Из таблицы следует, что в К-ской области лучше, чем в среднем по СССР, использовался коечный фонд в стационарах городских поселений. В среднем каждая городская койка использовалась больше на 8 дней, значительно выше был ее оборот (23,2 против 21,0), значительно меньше время среднего простоя коек: 1,6 против 2,2 дня.

В то же время в сельских стационарах этой области имело место резкое отставание от среднесоюзного уровня использования коечного фонда. Койка сельских стационаров работала в течение года в среднем только 268 дней, велико среднее время простоя койки — 5 дней, низок ее оборот — 19,5.

Следует также обратить внимание на приведенные в таблице данные двух сельских районов этой области. Если в целом по районам койки используются недостаточно, то показатели использования коек в центральных районных больницах приближаются к городским. Однако более низкие сроки пребывания больных в этих больницах определили высокий оборот коек в них.

Для объективной оценки и сравнения показателей использования коек в отдельных больницах необходимо исходить из структуры коечного фонда по специальностям, т.е. рассчитывать среднее число дней занятости койки с учетом их профиля.

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Аликова З.Р. 1 Гетигежева А.З. 1 Аликова Т.Т. 1 Фидарова К.К. 1 1 ГБОУ ВПО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации Развитие сети дневных стационаров в Кабардино-Балкарской республике за последние семь лет характеризуется положительной динамикой. Число дневных стационаров за изучаемый период возросло в 2 раза, коечный фонд в них увеличился в 2,9 раза. Больше половины коек (595) дневного пребывания (52,6 %) развернуты в лечебных учреждениях г. Нальчика. Анализ использования коечного фонда дневных стационаров выявил высокую востребованность данного вида медицинской помощи населению. Более интенсивно используются койки дневных стационаров при амбулаторно-поликлинических учреждениях, в структуре которых преобладают терапевтические койки (61,2 %). С значительной нагрузкой в дневных стационарах при амбулаторно-поликлинических учреждениях используются гастроэнтерологические (454 дня), неврологические (393 дня), эндокринологические (320 дней) и терапевтические койки (306 дней), а при больничных – эндокринологические (458 дней) и психиатрические (362 дня) койки для детей. С учетом структуры коечного фонда и интенсивности его использования требуется рациональное планирование профильных коек, что будет способствовать повышению эффективности их работы. Необходимым является также проведение мероприятий по оптимальному распределению коек дневных стационаров, в том числе в сельских районах. 347 KB дневные стационары динамика развития коечный фонд структура интенсивность использования 1. Аликова З.Р. Анализ социальной эффективности дневных стационаров / З.Р. Аликова, Т.Т. Аликова, К.К. Фидарова, З.М. Бгажнокова, Ф.У. Козырева. – Фундаментальные исследования. – 2013. – № 7 (часть 3). – С. 500–503. 2. Зыятдинов К.Ш. Дневные стационары (стационарзамещающие формы оказания медицинской помощи населению) / К.Ш.Зыятдинов, Л.И.Рыбкин. – М.: Медпресс, 2000. – 96 с. 3. Калининская A.A. Стационарзамещающие формы медицинской помощи: организация и эффективность деятельности / А.А. Калинская, А.Ф. Стукалев, Т.Т. Аликова // Здравоохранение Российской Федерации. – 2008. – № 6. – С. 5–8. 4. Карташев В.Т. Стационарзамещающие формы медицинской помощи в России и зарубежом / В.Т. Карташев, И.А. Зубков, О.З. Фидаров, И.А. Сушенин // Военно-медицинский журнал. – 2003. – Т. 324. – № 4. – С. 4–9. 5. Линденбратен А.Л. Ресурсосберегающие технологии в деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений // Здравоохранение. – 2003. – № 10. – С. 35–38. 6. Сквирская Г.П. О развитии стационарозамещающих форм организации и оказания медицинской помощи населению // Здравоохранение. – 2000. – № 1. – С. 5–20. 7. Стародубов В.И. Стационарозамещающие формы организации медицинской помощи / В.И. Стародубов, А.А. Калининская, С.И. Шляфер. – М.: ЦНИИОИЗ, 2001. – 216 с.

В настоящее время в России получила широкое распространение такая прогрессивная форма организации медицинской помощи населению как дневной стационар (ДС), являющийся одним из наиболее эффективных и менее затратных видов стационарозамещающих технологий. В ДС получает лечение контингент больных, не требующий круглосуточного наблюдения .

Дневные стационары позволяют повысить эффективность использования коечного фонда без потери качества медицинской помощи, приблизить специализированную помощь к месту жительства, организовать медико-социальную помощь хроническим больным, инвалидам, проводить активное лечение с сохранением привычных социальных связей и контактов больного .

В отечественной медицинской практике накоплен определённый положительный опыт работы стационарозамещающих подразделений на базе амбулаторно-поликлинических и больничных учреждений. Отмечается высокая медицинская и социально-экономическая эффективность этой формы организации медицинской помощи населению без снижения качества диагностики и лечения при существенном сокращении затрат .

Динамика развития дневных стационаров в Кабардино-Балкарской республике (КБР) указывает на тенденции роста их числа и свидетельствует о востребованности стационарозамещающих видов медицинской помощи в республике.

Цель исследования – изучение интенсивности использования коечного фонда дневных стационаров в Кабардино-Балкарской республике.

Материалы и методы исследования

В качестве материала исследования использованы статистические материалы Министерства здравоохранения КБР «Сведения о деятельности дневных стационаров лечебно-профилактического учреждения» (ф. 14 дс.), а также данные статистических форм № 016/у-02 и № 007/дс-02 (сводный).

Изучена динамика развития стационарозамещающих форм медицинской помощи населению КБР за 2006–2012 гг. Проведен анализ роста коечного фонда ДС и числа пролеченных в них за изучаемый период в амбулаторно-поликлинических и больничных учреждениях. Рассчитана обеспеченность койками ДС на 10 тыс. населения. Исследована степень использования ДС по профилям коек по числу проведенных койко-дней.

Анализ динамических рядов проведен в соответствии с общепринятыми в медицинской статистике методиками.

Результаты исследования и их обсуждение

Анализируя развитие сети дневных стационаров в Кабардино-Балкарской республике за последние семь лет, следует отметить, что количество учреждений этого типа за изучаемый период возросло в 2 раза и в 2012 г. составило 48 учреждений, в которых получили медицинскую помощь 26009 человек, в том числе 1393 ребенка.

Как видно из данных табл. 1 и 2, число ДС при АПУ выросло с 22 в 2006 г. до 40 в 2012 г. (в 1,8 раза), а в больницах – с 2 до 8 (в 4 раза). При этом рост сети ДС в больничных учреждениях проходил до 2012 г. более интенсивно, чем при амбулаторно-поликлинических учреждениях (АПУ) (табл. 1 и 2).

Однако в 2012 г. произошло резкое сокращение коечного фонда ДС в больничных учреждениях и перераспределение его в амбулаторно-поликлинический сектор. В связи с этим отмечается заметный рост коек ДС при АПУ и соответственно показателей их использования. Наращивание общего коечного фонда в ДС при АПУ сопровождалось, как видно из табл. 1, стабильной тенденцией к росту коек для детей, число которых в поликлиниках выросло в 2,5 раза.

Таблица 1

Динамика роста коечного фонда дневных стационаров при амбулаторно-поликлинических учреждениях КБР и числа лечившихся в них больных в 2006-2012 гг.

Годы	Дневные стационары при АПУ
	Всего учреждений, имеющих ДС	В том числе детских	Число коек		Число больных		Обеспеченность койками ДС на 10 тыс. нас.
			Всего	В том числе детских	Всего	В том числе дети
							3,1
							3,2
							4,1
							4,4
							6,1
							6,1
							9,9

Таблица 2

Динамика роста коечного фонда дневных стационаров при больничных учреждениях КБР и числа лечившихся в них больных в 2006–2012 гг.

Дневные стационары в больницах
	Всего учреждений, имеющих ДС	В том числе детских	Число коек		Число больных		Обеспеченность койками ДС на 10 тыс. нас.
			Всего	В т.ч. детских	Всего	В т.ч. дети
		–		–		–	0,8
		–		–		–	0,8
		–		–		–	0,8
							2,6
							7,0
		–					8,3
		–					2,4

С учетом динамики развития ДС при лечебно-профилактических учреждениях республики отмечается рост коечного фонда ДС в 2,9 раза как при больничных, так и амбулаторно-профилактических учреждениях. В дневных стационарах при амбулаторно-поликлинических учреждениях в 2012 г. функционировали 851 койка, а при больничных учреждениях – 206 коек (табл. 1 и 2).

Обеспеченность населения койками ДС на базе АПУ составила 9,9, на базе больничных учреждений – 2,4 на 10 тыс. населения (табл. 1 и 2). При этом анализ динамики обеспеченности койками дневных стационаров в Кабардино-Балкарии показывает, что в 2006 г. данный показатель по АПУ составил 3,1 на 10 тыс. населения (табл. 1). Обеспеченность койками ДС при больничных учреждениях в 2006 г. была значительно ниже показателя по АПУ и составила 0,8 на 10 тыс. населения (табл. 2).

Койки ДС занимают в структуре общего коечного фонда КБР в настоящее время 11,3 %.

Анализ процесса развития стационарозамещающих форм медицинской помощи в КБР показал, что только за период с 2006–2012 гг. число пролеченных больных на койках дневного пребывания возросло в 3,9 раза. Причем число пролеченных больных в ДС при больницах за 7 последних лет увеличилось в 4,5 раза, а в ДС при поликлиниках – лишь в 3,8 раза.

При этом следует отметить, что уровень госпитализации на койки дневного стационара при АПУ все годы был значительно выше, чем в ДС при больничных учреждениях (табл. 1 и 2). Так, в 2012 г. в ДС при АПУ было пролечено 23584 больных, из которых 927 – дети. Оборот койки для взрослого населения составил 28,2 больных, для детей – 18,5. В ДС при больничных учреждениях было пролечено 2425 больных, в том числе 466 детей. Оборот койки для взрослых составил 11,6, для детей – 12,3 человек.

В настоящее время в ДС Кабардино-Балкарии функционируют терапевтические, хирургические, неврологические, гинекологические, педиатрические, пульмонологические, эндокринологические, кардиологические, гастроэнтерологические и прочие койки (табл. 3).

Таблица 3

Показатели деятельности дневных стационаров по профилям коек в 2012 г.

	Дневные стационары при АПУ			Дневные стационары при больницах
	Число среднегодовых коек	Число пролеченных больных	Проведено больными койко/дней	Число среднегодовых коек	Число пролеченных больных	Проведено больными койко/дней
Общие
Терапевтические
Кардиологические
Отоларингологические
Офтальмологические
Неврологические взросл.
Гастроэнтерологические для детей
Педиатрические (соматические)
Пульмонологические для детей
Эндокринологические для взрослых
Эндокринологические для детей
Хирургические взросл.
Урологические
Гинекологические
Психиатрические
Психиатрические для детей
Итого

Согласно данным табл. 3, в структуре коечного фонда дневных стационаров при АПУ преобладают терапевтические койки (61,2 %). В порядке ранжирования остальные профильные койки распределились следующим образом: неврологические (12,5 %), гинекологические (7,7 %), общие (7,3 %), педиатрические (3,3 %). Значительно меньшим числом в ДС при АПУ представлены хирургические койки (1,5 %), что говорит о слабом развитии стационарозамещающих технологий в амбулаторной хирургии в республике.

В ДС на базе больничных учреждений основная часть коечного фонда представлена, по данным 2012 г., психиатрическими (28,8 %) и терапевтическими (25,5 %) койками. При этом третьими по мощности являются психиатрические койки для детей (9,6 %). На долю хирургических коек приходится 8,6 %, что заметно больше, чем в ДС при АПУ. Одинаковое распределение имеют неврологические и педиатрические койки (7,2 %). Представительность каждого из остальных профилей коек в общей структуре коечного фонда незначительна и составляет 3–4 % (табл. 3).

Анализ показателей деятельности дневных стационаров при АПУ выявил более высокую интенсивность использования коечного фонда ДС при АПУ. В целом показатель среднегодовой занятости койки в ДС при АПУ с учетом всех профилей составил 300, а при больничных учреждениях 223 дня (N –303 дня).

В ДС при АПУ со значительной нагрузкой работали в течение года гастроэнтерологические койки (454 дня), что говорит о высокой их востребованности и необходимости планирования увеличения их числа. Аналогичная ситуация наблюдается и с использованием неврологических и эндокринологических коек для взрослых, показатель использования которых составил соответственно 393 и 320 дней в году. Общие койки были заняты 311 дней в году, кардиологические – 294. На терапевтических койках, по данным 2012 г., было пролечено 13345 человек, которыми проведено 168331 пациенто-дней. Средняя длительность пребывания на койке составила 12,6 дней. Показатель среднегодовой занятости койки составил 306 дней. Низкими показателями использования характеризовались хирургические, гинекологические и педиатрические койки.

При больничных учреждениях наиболее интенсивно использовались детские эндокринологические (458 дней) и психиатрические (362 дня) койки дневных стационаров.

Анализ структуры коечного фонда республики показал, что удельный вес ДС при больничных учреждениях ЦРБ составляет 46,8 %, тогда как на учреждения данного типа в г. Нальчике приходится только 38,8 %. На долю ДС при сельских участковых больницах приходится 14,4 % из общего числа коек ДС при больничных учреждениях.

Больше половины коек (595) дневного пребывания (52,6 %) развернуты в лечебных учреждениях г. Нальчика (рисунок).

Распределение коечного фонда дневных стационаров в КБР (2012 г.)

Как видно на рисунке, стационарозамещающие технологии в г. Нальчике больше связаны с деятельностью поликлиник, чем стационаров. Подавляющее большинство коек ДС при АПУ (около 68 %) сосредоточено в столице республики, остальные располагаются в сельских районах. При этом обращает внимание отсутствие данного вида учреждений в сельских районных центрах, при амбулаториях ЦРБ. Приблизительно одинаковое число коек дневного пребывания развернуто как в городских, так и в сельских АПУ республики (рисунок).

Таким образом, койки дневных стационаров при больничных учреждениях расположены в основном в городах, а почти треть коек дневных стационаров амбулаторно-поликлинических учреждений находится в поликлиниках сельских районов. Следует также отметить, что в тех районах республики, где имеются стационары дневного пребывания в больничных учреждениях, отсутствуют дневные стационары в АПУ и наоборот.

Заключение

Развитие сети дневных стационаров в Кабардино-Балкарской республике за последние семь лет характеризуется положительной динамикой. Число дневных стационаров за изучаемый период возросло в 2 раза, коечный фонд в них увеличился в 2,9 раза.

Анализ использования коечного фонда дневных стационаров выявил высокую востребованность данного вида медицинской помощи населению. Более интенсивно используются койки дневных стационаров при амбулаторно-поликлинических учреждениях, в структуре которых преобладают терапевтические койки (61,2 %). Со значительной нагрузкой в дневных стационарах при амбулаторно-поликлинических учреждениях используются гастроэнтерологические (454 дня), неврологические (393 дня), эндокринологические (320 дней) и терапевтические койки (306 дней), а при больничных – эндокринологические (458 дней) и психиатрические (362 дня) койки для детей.

В структуре коечного фонда дневных стационаров около 68 % коек при амбулаторно-поликлинических учреждениях сосредоточено в столице республики – Нальчике, остальные располагаются в сельских районах. Больше половины коек (595) дневного пребывания (52,6 %) развернуты в лечебных учреждениях г. Нальчика. С учетом структуры коечного фонда и интенсивности его использования требуется рациональное планирование профильных коек, что будет способствовать повышению эффективности их работы. Необходимым является также проведение мероприятий по оптимальному распределению коек дневных стационаров, в том числе в сельских районах.

Рецензенты:

Калоева З.Д., д.м.н., профессор, зав. кафедрой поликлинической педиатрии, ГБОУ ВПО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Минздрава России, г. Владикавказ;

Амбалова С.А., д.м.н., профессор кафедры внутренних болезней № 1, ГБОУ ВПО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Минздрава России, г. Владикавказ.

Работа поступила в редакцию 04.02.2014.

Аликова З.Р., Гетигежева А.З., Аликова Т.Т., Фидарова К.К. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ КОЕЧНОГО ФОНДА ДНЕВНЫХ СТАЦИОНАРОВ В КАБАРДИНО-БАЛКАРСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ // Фундаментальные исследования. – 2014. – № 2. – С. 13-17;
URL: http://www.fundamental-research.ru/ru/article/view?id=33535 (дата обращения: 26.10.2020).Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания» (Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления) «Современные проблемы науки и образования» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.791 «Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074 «Современные наукоемкие технологии» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.909 «Успехи современного естествознания» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.736 «Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований» ИФ РИНЦ = 0.570 «Международный журнал экспериментального образования» ИФ РИНЦ = 0.431 «Научное Обозрение. Биологические Науки» ИФ РИНЦ = 0.303 «Научное Обозрение. Медицинские Науки» ИФ РИНЦ = 0.380 «Научное Обозрение. Экономические Науки» ИФ РИНЦ = 0.600 «Научное Обозрение. Педагогические Науки» ИФ РИНЦ = 0.308 «European journal of natural history» ИФ РИНЦ = 1.369 Издание научной и учебно-методической литературы ISBN РИНЦ DOI