Наименование территориального органа ФСС
Ответ от Просачиваться
Приложение № 1
к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от 24.01.2011 № 20н
Запрос
в территориальный орган страховщика о проверке сведений о страхователе
(страхователях) , выдавшем (выдавших) застрахованному лицу справку
(справки) о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений
для исчисления пособий по временной нетрудоспособности, по беременности
и родам, ежемесячного пособия по уходу за ребенком
В
(наименование территориального органа страховщика)
Страхователь
(полное наименование организации (обособленного подразделения) , Ф. И. О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
Регистрационный номер/
Код подчиненности
ИННКПП
Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения) /адрес постоянного места жительства физического лица
Прошу в целях исчисления пособия
(вид пособия)
застрахованному лицу
(фамилия, имя, отчество)
адрес места жительства застрахованного лица
(почтовый индекс) (государство) (субъект Российской Федерации)
(город) (улица/переулок/проспект) (дом) (корпус) (квартира)
СНИЛС застрахованного лица
проверить следующие сведения о страхователе (страхователях) :
1) ;
(наименование организации (обособленного подразделения) /Ф. И. О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
наименование территориального органа страховщика по месту регистрации страхователя
;
регистрационный номер страхователя/;
код подчиненности ;
ИНН/КПП/;
период работы (службы, иной деятельности) , в течение которого застрахованное лицо подлежало обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством *:
сг. пог. ;
2) ;
(наименование организации (обособленного подразделения) /Ф. И. О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
наименование территориального органа страховщика по месту регистрации страхователя
;
регистрационный номер страхователя/;
код подчиненности ;
ИНН/КПП/;
период работы (службы, иной деятельности) , в течение которого застрахованное лицо подлежало обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством *:
сг. пог. ;
3) ;
(наименование организации (обособленного подразделения) /Ф. И. О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
наименование территориального органа страховщика по месту регистрации страхователя
;
регистрационный номер страхователя/;
код подчиненности ;
ИНН/КПП/;
период работы (службы, иной деятельности) , в течение которого застрахованное лицо подлежало обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством *:
сг. пог.
Руководитель организации (обособленного подразделения) , индивидуальный предприниматель, физическое лицо
(должность **)(подпись) (Ф. И. О. )
(дата)
Место печати
страхователя
Вот такой бланк запроса отправьте в ПФР и ждите ответа, они не имеют права нарушать закон.